3 quy định mới về bảo hiểm y tế có lợi cho người dân khi đi khám chữa bệnh

Một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo sẽ được chuyển thẳng đến cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu, cũng như người bệnh sẽ được hoàn tiền khi mua thuốc ngoài… là một trong những quy định mới có lợi cho người dân có thẻ bảo hiểm y tế.

Từ ngày 1/1/2025, một số quy định mới có lợi cho người dân khi đi khám bệnh bảo hiểm y tế sẽ bắt đầu có hiệu lực.

Bệnh viện không có thuốc, người bệnh được hoàn tiền khi mua ngoài

Đây là một trong những nội dung được quy định tại Thông tư 22/2024/TT-BYT của Bộ Y Tế ban hành và có hiệu lực từ 1/1/2025. Theo Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT, trường hợp bác sỹ kê đơn thuốc nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả, nhưng tại thời điểm đó bệnh viện không có thuốc và bệnh nhân phải tự mua thuốc bên ngoài, thì bảo hiểm xã hội sẽ hoàn tiền cho bệnh nhân nếu đáp ứng các điều kiện sau:

Một, tại thời điểm kê thuốc hoặc chỉ định dùng thiết bị y tế, bệnh viện không có thuốc hoặc thiết bị y tế vì đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã được phê duyệt bằng một trong các hình thức như đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chào hàng cạnh tranh, mua sắm trực tiếp, chào giá online hoặc chỉ định thầu rút gọn nhưng chưa tìm được nhà thầu phù hợp.

Hai, cơ sở y tế không có loại thuốc ngoài danh mục bảo hiểm y tế và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh.Ngoài ra, bệnh nhân không được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác khi tình trạng sức khỏe không đủ điều kiện để chuyển tuyến.

Trường hợp bệnh viện không có thuốc, người bệnh bảo hiểm y tế được hoàn tiền khi mua ngoài. Ảnh minh họa: Hà Anh/Mekong ASEAN.

Về việc thanh toán, bảo hiểm xã hội sẽ hoàn tiền trực tiếp cho bệnh nhân theo số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn từ cơ sở kinh doanh dược mà bệnh nhân đã mua.

Mức thanh toán đối với thuốc: Số tiền thanh toán được tính dựa trên số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Nếu thuốc có quy định về tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán thì bảo hiểm xã hội sẽ chi trả theo tỷ lệ và điều kiện đó.

Đối với thiết bị y tế (bao gồm loại dùng nhiều lần): Số tiền thanh toán dựa trên số lượng và đơn giá ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Nếu thiết bị y tế đã được quy định sẵn mức chi trả tối đa thì bảo hiểm xã hội sẽ chỉ thanh toán số tiền không vượt quá mức tối đa đó, cho dù bệnh nhân mua thiết bị với giá cao hơn.

Đồng thời, đơn giá thuốc và thiết bị y tế được dùng làm căn cứ thanh toán không được cao hơn đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại bệnh viện nơi bệnh nhân khám chữa bệnh.

Trường hợp thuốc hoặc thiết bị y tế chưa trúng thầu tại bệnh viên nơi bệnh nhân khám chữa bệnh, mức giá để bảo hiểm y tế thanh toán sẽ dựa trên kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau: Kết quả mua sắm tập trung quốc gia hoặc đàm phán giá - Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn - Kết quả trúng thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập cùng cấp hoặc cao hơn về chuyên môn trong khu vực - Kết quả trúng thầu thấp nhất tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập cùng cấp hoặc cao hơn ở Hà Nội và TP HCM.

Hồ sơ thanh toán bảo hiểm y tế bao gồm bản chụp (kèm bản gốc để đối chiếu) các giấy tờ sau, đó là thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân dân, giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh, hóa đơn và các chứng từ liên quan.

Về thủ tục thanh toán, người bệnh hoặc người đại diện nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ tiếp nhận hồ sơ, cấp biên nhận và hướng dẫn bổ sung nếu thiếu giấy tờ.

Để được thanh toán, người bệnh cần xuất trình đơn thuốc và vật tư y tế hợp lệ với cơ quan bảo hiểm xã hội. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán chi phí đã mua trong vòng 40 ngày. Trường hợp không thanh toán, cơ quan này phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được lên thẳng cấp chuyên sâu và bảo hiểm y tế thanh toán 100%

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế vừa được Quốc hội thông qua có 8 điểm mới, trong đó có quy định mức bảo hiểm y tế khi thực hiện thông cấp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và không phân biệt khu vực, giữ nguyên tỷ lệ mức hưởng bảo hiểm y tế hiện tại và mở rộng cho một số trường hợp.

Danh mục bệnh hiếm, hiểm nghèo của Bộ Y tế gồm 42 bệnh, nhóm bệnh trong đó có những bệnh lý nghiêm trọng như ung thư, lupus ban đỏ, ghép tạng, bỏng nặng, bệnh xơ cứng rải rác, phẫu thuật thay van tim, đột quỵ, Alzheimer, suy thận, sa sút trí tuệ, thương tật vĩnh viễn… Bệnh nhân mắc các bệnh này, sau khi được chẩn đoán, có thể đến trực tiếp các cơ sở y tế chuyên sâu mà không cần giấy chuyển viện.

Từ 1/1/2025, một số trường hợp bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo… được lên thẳng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và được BHYT thanh toán 100%. Ảnh: Bộ Y tế.

Từ 1/1/2025, một số trường hợp bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo… được lên thẳng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và được bảo hiểm y tế thanh toán 100%. Ảnh: Bộ Y tế.

Hiện nay, Bộ Y tế đang xây dựng danh mục cụ thể các bệnh hiếm và bệnh hiểm nghèo không cần giấy chuyển viện. Đồng thời, Bộ Y tế thực hiện tích hợp giấy chuyển tuyến trên điện tử để giảm bớt thủ tục hành chính cho người bệnh.

Theo quy định mới của Luật Bảo hiểm y tế 2024, người bệnh sẽ được hưởng 100% quyền lợi bảo hiểm y tế khi điều trị tại các bệnh viện tuyến trên, nếu bệnh của họ vượt quá khả năng điều trị của các cơ sở tuyến dưới.

Không phân chia danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả theo hạng bệnh viện

Hiện tại, theo Phụ lục trong Thông tư 20/2022/TT-BYT, thuốc được bảo hiểm y tế chi trả được phân theo hạng bệnh viện (hạng đặc biệt, I, II, III, IV) và tuyến chuyên môn (Trung ương, tỉnh, huyện, xã).

Tuy nhiên, từ ngày 1/1/2025, quy định này sẽ bị bãi bỏ theo Thông tư 37/2024/TT-BYT của Bộ Y tế. Cụ thể, bãi bỏ các cột phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc, cũng như ghi chú về quy định tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán thuốc…Điều này có nghĩa là các cơ sở khám chữa bệnh sẽ được phép sử dụng tất cả các thuốc trong danh mục bảo hiểm y tế, miễn là phù hợp với chuyên môn và hướng dẫn điều trị, mà không phân biệt hạng bệnh viện hay cấp chuyên môn.

Ngoài ra, Điều 16 Thông tư 37/2024/TT-BYT cũng hướng dẫn việc thanh toán thuốc tại trạm y tế xã trong một số trường hợp như sau:

Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán thuốc cho những người tham gia bảo hiểm y tế đang được quản lý các bệnh mãn tính tại trạm y tế xã. Trạm y tế sẽ khám, kê đơn và cấp phát thuốc trong phạm vi dịch vụ chuyên môn và kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Thuốc sẽ được cấp theo đơn của cơ sở y tế chuyên môn cao hơn.

Trường hợp trạm y tế xã có người hành nghề khám chữa bệnh được điều động hoặc luân phiên từ các cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn để hỗ trợ chuyên môn, chỉ đạo kỹ thuật hoặc khám chữa bệnh, thì việc này phải thực hiện theo kế hoạch hoặc hợp đồng đã được phê duyêt từ cơ quan có thẩm quyền. Ngoài ra, cũng áp dụng cho các trường hợp chuyển giao kỹ thuật theo hợp đồng, khám chữa bệnh từ xa theo quy định của pháp luật về khám chữa bệnh.